Wichtigste Erkenntnisse
- Der Heil- und Kostenplan, kurz HKP, ist die Grundlage für die Planung und Bezuschussung einer Zahnersatzbehandlung.
- Bei gesetzlich Versicherten wird der HKP seit 2023 elektronisch von der Zahnarztpraxis an die Krankenkasse übermittelt.
- Vor Beginn der Behandlung muss die Krankenkasse den Heil- und Kostenplan prüfen und den Festzuschuss bewilligen.
- Die Bewilligung ist grundsätzlich sechs Monate gültig. Innerhalb dieses Zeitraums muss der Zahnersatz eingegliedert sein.
- Zum 1. Januar 2027 ändern sich die gesetzlichen Festzuschüsse für Zahnersatz.
Was ist ein Heil- und Kostenplan?
Ein Heil- und Kostenplan wird erstellt, wenn Zahnersatz wie Kronen, Brücken, Teilprothesen oder Vollprothesen geplant ist. Er dokumentiert den Befund, die vorgesehene Regelversorgung, die tatsächlich geplante Versorgung, die voraussichtlichen Kosten und den erwarteten Festzuschuss.
Auch bei implantatgetragenem Zahnersatz ist eine Kostenplanung erforderlich. Die Kosten des Implantats selbst, des Implantataufbaus und implantatbedingter Verbindungselemente gehören grundsätzlich nicht zur gesetzlichen Regelversorgung. Der befundbezogene Festzuschuss richtet sich nach der Versorgung, die beim jeweiligen Befund als Regelversorgung vorgesehen wäre.
Bei privat Versicherten und Personen mit Zahnzusatzversicherung richten sich die Anforderungen nach dem individuellen Vertrag. Fragen Sie Ihre Versicherung, welche Unterlagen vor Behandlungsbeginn eingereicht werden sollen.
Wann ist ein Heil- und Kostenplan nötig?
Ein Heil- und Kostenplan ist immer dann erforderlich, wenn eine umfangreiche zahnärztliche Behandlung, insbesondere Zahnersatz, geplant ist. Bei gesetzlich Versicherten erstellt die Zahnarztpraxis vor einer geplanten Zahnersatzbehandlung einen elektronischen Heil- und Kostenplan. Nachdem Sie der Planung zugestimmt haben, übermittelt die Praxis den eHKP an Ihre Krankenkasse. Vor Beginn der Behandlung muss die Krankenkasse den Festzuschuss festsetzen und die Versorgung bewilligen.
Für privat Versicherte hängt die Notwendigkeit eines Heil- und Kostenplans von den jeweiligen Vertragsbedingungen ab. In der Regel verlangen auch private Krankenversicherungen eine detaillierte Kostenaufstellung, bevor sie eine Kostenzusage erteilen. Bei gesetzlich Versicherten ist die Bewilligung der Krankenkasse grundsätzlich sechs Monate gültig. Für privat Versicherte gelten die Bedingungen des jeweiligen Versicherungsvertrags beziehungsweise der erteilten Kostenzusage.
Aufbau des Heil- und Kostenplans
Der Heil- und Kostenplan enthält insbesondere:
- den aktuellen Zahnstatus und den zahnmedizinischen Befund
- die für den Befund vorgesehene Regelversorgung
- die tatsächlich geplante Zahnersatzversorgung
- die voraussichtlichen Behandlungs- und Laborkosten
- den voraussichtlichen Festzuschuss der Krankenkasse
- mögliche zusätzliche oder privat zu zahlende Leistungen
Gesetzlich Versicherte erhalten von der Zahnarztpraxis eine ausgedruckte Zusammenfassung mit den Informationen zur geplanten Behandlung und den voraussichtlichen Kosten. Nach der Zustimmung der Patientin oder des Patienten wird der elektronische Heil- und Kostenplan an die Krankenkasse übermittelt.
Erstellung und Einreichung des Heil- und Kostenplans
Die Zahnarztpraxis erstellt den Heil- und Kostenplan auf Grundlage des Befunds und der gemeinsam besprochenen Versorgung. Gesetzlich Versicherte erhalten eine Zusammenfassung der geplanten Behandlung und der voraussichtlichen Kosten.
Nachdem Sie der Planung zugestimmt haben, übermittelt die Zahnarztpraxis den elektronischen Heil- und Kostenplan an Ihre Krankenkasse. Die Praxis berücksichtigt dabei auch Ihren nachgewiesenen Bonus für regelmäßige Vorsorge.
Prüfung und Genehmigung durch die Krankenkasse
Nach Einreichung prüft die Krankenkasse den HKP auf:
- Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben.
- Übereinstimmung mit gesetzlichen Vorgaben zur Regelversorgung.
- Angemessenheit der Kosten.
Die Genehmigung erfolgt in der Regel innerhalb weniger Tage. Wird ein Gutachterverfahren erforderlich, kann die Prüfung bis zu sechs Wochen dauern. Die Krankenkasse informiert Sie, wenn ein solches Verfahren eingeleitet wird.
Grundsätzlich darf mit der Zahnersatzbehandlung erst begonnen werden, nachdem die Krankenkasse den Heil- und Kostenplan geprüft, den Festzuschuss festgesetzt und die Bewilligung an die Zahnarztpraxis übermittelt hat. Ausnahmen gelten für akute Reparaturmaßnahmen.
Festzuschüsse und Eigenanteil
Der Festzuschuss ist der Betrag, den die gesetzliche Krankenkasse zur Versorgung eines bestimmten Zahnbefunds beisteuert. Seine Höhe richtet sich nach den für die jeweilige Regelversorgung festgesetzten Kosten und dem persönlichen Bonusstatus.
Bis zum 31. Dezember 2026 gelten folgende Zuschüsse:
- ohne Bonus: 60 Prozent der Regelversorgung
- nach fünf Jahren lückenlos nachgewiesener Vorsorge: 70 Prozent
- nach zehn Jahren lückenlos nachgewiesener Vorsorge: 75 Prozent
Ab dem 1. Januar 2027 gelten folgende Zuschüsse:
- ohne Bonus: 50 Prozent der Regelversorgung
- nach fünf Jahren lückenlos nachgewiesener Vorsorge: 60 Prozent
- nach zehn Jahren lückenlos nachgewiesener Vorsorge: 65 Prozent
Die Prozentwerte beziehen sich nicht auf die gesamte Zahnersatzrechnung, sondern auf den für die jeweilige Regelversorgung festgesetzten Betrag. Entscheiden Sie sich für eine höherwertige oder andersartige Versorgung, tragen Sie die darüber hinausgehenden Kosten grundsätzlich selbst.
Berechnung des Eigenanteils
Ihr persönlicher Eigenanteil ergibt sich aus den voraussichtlichen Gesamtkosten abzüglich des bewilligten Festzuschusses. Wie hoch er ausfällt, hängt unter anderem vom Befund, Ihrem Bonusstatus, der gewählten Versorgung sowie den Material- und Laborkosten ab.
Wichtig: Der Festzuschuss wird auf Grundlage der gesetzlichen Regelversorgung berechnet. Bei einer höherwertigen oder andersartigen Versorgung kann die Gesamtrechnung deshalb deutlich über den Kosten der Regelversorgung liegen. Die individuelle Berechnung finden Sie in den Informationen zu Ihrem Zahnersatz.
Tipps zur Reduzierung der Kosten
Die Kosten für Zahnersatz können je nach Befund und gewählter Versorgung unterschiedlich hoch ausfallen. Folgende Möglichkeiten können Ihnen helfen, die Kosten besser einzuordnen:
Nutzung des Bonushefts
Regelmäßig nachgewiesene Vorsorge erhöht den Festzuschuss auch nach dem 1. Januar 2027. Für Erwachsene ist grundsätzlich mindestens eine dokumentierte zahnärztliche Untersuchung pro Kalenderjahr erforderlich.
Ab 2027 erhöht sich der Festzuschuss:
- nach fünf Jahren lückenlos nachgewiesener Vorsorge von 50 auf 60 Prozent der Regelversorgung
- nach zehn Jahren lückenlos nachgewiesener Vorsorge von 50 auf 65 Prozent der Regelversorgung
In begründeten Ausnahmefällen kann die Krankenkasse beim Zehn-Jahres-Bonus auch eine einmalige Unterbrechung anerkennen. Die Entscheidung trifft die jeweilige Krankenkasse.
Einholung von Zweitmeinungen
Lassen Sie sich von einem zweiten Zahnarzt beraten und einen weiteren Heil- und Kostenplan erstellen. Oftmals unterscheiden sich die vorgeschlagenen Behandlungspläne und die damit verbundenen Kosten erheblich. Wenn Sie bei einer umfangreichen Zahnersatzversorgung unsicher sind, können Sie eine zahnärztliche Zweitmeinung einholen. Lassen Sie sich dabei die unterschiedlichen Versorgungsmöglichkeiten, deren Vor- und Nachteile sowie die jeweiligen Kosten erläutern. Beachten Sie, dass sich verschiedene Heil- und Kostenpläne aufgrund unterschiedlicher Behandlungskonzepte nicht immer unmittelbar miteinander vergleichen lassen.
Kosten verständlich erklären lassen
Lassen Sie sich den Heil- und Kostenplan vor Ihrer Entscheidung ausführlich erklären. Ihre Zahnarztpraxis sollte Ihnen erläutern, welche Versorgung vorgesehen ist, welche Leistungen die Krankenkasse bezuschusst und welche Kosten voraussichtlich selbst zu tragen sind.
Fragen Sie nach, wenn Ihnen einzelne Positionen oder Unterschiede zwischen der Regelversorgung und der tatsächlich geplanten Versorgung unklar sind.
Was gilt bei einem Härtefall?
Für gesetzlich Versicherte mit geringem Einkommen bleibt die Härtefallregelung bestehen. Sind die Voraussetzungen erfüllt, kann die Krankenkasse die Kosten der medizinisch notwendigen Regelversorgung vollständig übernehmen.
Entscheiden Sie sich für eine höherwertige oder andersartige Versorgung, können zusätzliche Kosten entstehen, die Sie selbst tragen müssen. Ob die Voraussetzungen für einen Härtefall oder einen zusätzlichen Zuschuss erfüllt sind, prüft Ihre Krankenkasse individuell.
Worauf Patienten achten sollten
Ein sorgfältig ausgefüllter Heil- und Kostenplan ist entscheidend für eine reibungslose Behandlung und die Kostenerstattung. Hier sind einige wichtige Punkte, auf die Sie achten sollten:
Vollständige Dokumentation
Stellen Sie sicher, dass alle notwendigen und absehbaren Positionen im Heil- und Kostenplan enthalten sind. Dazu gehören Vorbehandlungen und alle Komponenten des Zahnersatzes, wie beispielsweise Schrauben und Kronen bei Implantaten.
Prüfen der Kostenaufstellung
Überprüfen Sie die Kostenaufstellung genau. Achten Sie darauf, dass alle Kosten transparent und nachvollziehbar sind. Fragen Sie nach, wenn Ihnen Positionen unklar sind oder Ihnen die Kosten zu hoch erscheinen. Der Zahnarzt sollte Ihnen die Kosten detailliert erklären können.
Berücksichtigung von privaten Zusatzleistungen
Zusätzliche oder privat zu zahlende Leistungen müssen in der Kostenplanung nachvollziehbar aufgeführt werden. Lassen Sie sich erklären, warum diese Leistungen vorgesehen sind und welche zusätzlichen Kosten dadurch entstehen.
Wenn Sie eine Zahnzusatzversicherung haben, sollten Sie prüfen, ob der Heil- und Kostenplan vor Behandlungsbeginn eingereicht werden muss. Die tatsächliche Erstattung richtet sich nach Ihrem individuellen Vertrag.
Gültigkeit und Änderungen des Heil- und Kostenplans
Die Zusage der Krankenkasse ist grundsätzlich sechs Monate gültig. Innerhalb dieses Zeitraums muss der Zahnersatz eingegliedert sein.
Ändert sich die geplante Versorgung während der Behandlung wesentlich, muss der angepasste Heil- und Kostenplan erneut bei der Krankenkasse eingereicht werden. Kann der Zahnersatz nicht innerhalb der Gültigkeitsdauer eingegliedert werden, sollte frühzeitig mit der Krankenkasse geklärt werden, ob eine Verlängerung oder eine neue Bewilligung erforderlich ist.
Häufig gestellte Fragen (FAQs)
Was passiert, wenn die Behandlung teurer wird als geplant?
Weichen die tatsächlichen Kosten von der ursprünglichen Planung ab, informiert Sie Ihre Zahnarztpraxis über die Änderungen. Ändert sich der Befund oder die geplante Versorgung wesentlich, muss der angepasste Heil- und Kostenplan erneut bei der Krankenkasse eingereicht werden. Der Festzuschuss erhöht sich nicht automatisch, nur weil die tatsächlichen Kosten höher ausfallen.
Kann ich den Zahnarzt wechseln, nachdem der Plan genehmigt wurde?
Ja, es ist möglich, den Zahnarzt zu wechseln. Der neue Zahnarzt muss jedoch den bestehenden Heil- und Kostenplan übernehmen oder einen neuen erstellen, der ebenfalls genehmigt werden muss.
Wie wirkt sich ein Bonusheft auf die Kosten aus?
Regelmäßig nachgewiesene Vorsorge erhöht den Festzuschuss der Krankenkasse. Ab 2027 beträgt der Festzuschuss ohne Bonus 50 Prozent der Regelversorgung, nach fünf Jahren 60 Prozent und nach zehn Jahren 65 Prozent. Die Prozentwerte beziehen sich nicht auf die gesamte Zahnersatzrechnung.
Was passiert bei einer Ablehnung des Heil- und Kostenplans durch die Krankenkasse?
Sollte die Krankenkasse den Heil- und Kostenplan ablehnen, hat der Patient das Recht, Widerspruch einzulegen und eine erneute Prüfung zu beantragen. Es kann auch hilfreich sein, eine zweite Meinung oder ein unabhängiges Gutachten einzuholen.